金属アレルギーアドバイザー（会員申込み）

■お申込み内容 (必須)
初級会費（1,000円）中級会費（2,000円）上級会費（3,000円）

■検定合格日 (必須)

■お名前 (必須)

■シメイ (必須)

■メールアドレス (必須)※携帯キャリアメールアドレスは不可

■電話番号（携帯番号可）ハイフンなし (必須)

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　■住所1(必須)

　■住所2　（建物名等がある場合は必須）

　■毎月のお支払方法 (必須)
—以下から選択してください—クレジットカード銀行振込　一般銀行振込　学生のみ（一括）

　■退会については、下記にご了承いただきます。 (必須)
退会されたい月の2ヶ月前の15日までに、退会届されたい旨を協会まで、ホームページの退会届ご記入、捺印の上ご郵送いただきます。その後、会員様負担で認定カードのご返却をお願いします。

■個人情報取扱についての同意
個人情報取扱について同意する(必須)

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